Reisvaccinatie

Met het reisvaccinatieformulier kunnen patiënten de gegevens over de reis, de vaccinatiestatus en de medische gegevens via e-mail inleveren bij ons, 6 weken voor vertrek.

Een week nadat u de aanvraag heeft ingediend kunt u de assistente (Saskia 0172-571555, op di-ochtend,do,vrij) bellen voor een afspraak bij Dr Koeleman in ons centrum voor een reisadvies. In sommige gevallen kan het advies niet door dokter Koeleman worden gegeven u hoort dan van de assistente waar u wel terecht kunt.

Er zijn kosten verbonden aan het consult , wanneer er meerdere gezinsleden hetzelfde advies krijgen wordt bij hen het uitschrijven van het recept en het vaccineren berekend . Nota bene dit staat los van de eventuele vaccinaties die u bij de apotheek dient af te rekenen.
Deze kosten worden afhankelijk van hoe u verzekerd bent vergoed door uw zorgverzekeraar.

Tarieven 2018:
Reizigersadvisering: €28,19 (bv Turkije of Thailand)
Uitgebreide reizigersadvies: €59,79 (o.a. rondreis/backpacken of meerdere vaccinaties waaronder Gele Koorts vaccinatie)
Reizigersadvisering kind: €14,10 (indien we ook voor ouders reizigersadvisering doen)
Herhaalvaccinatie: €14,10 (bv geven van 2e Hep A na minimaal 6 maanden)
Malariarecept: €14,10 (indien er verder geen vaccinaties of adviezen nodig zijn)
Reizigersadviezen telefonisch: €14,10 (indien er alleen adviezen nodig zijn en geen vaccinaties)
Vaccinatieboekje: €3,50

Tevens willen wij u erop wijzen dat de consulttarieven voor een reisadvies bij de GGD en travel Clinic lager liggen dan bij de huisarts.

En ten slotte; Let wel uw formulier wordt niet verzonden via een beveiligde weg maar via gewone e-mail.

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

Contact

Spoednummer Druk op 1
 

Huisartsenpraktijk Post & de Gooijer

Vijverhof 24
2421 VZ Nieuwkoop
Telefoon:
0172 - 575605
Fax:
0172 - 570485
KvK:
62635220
Avond / Nacht / in het Weekend: 0900-5138039
Routebeschrijving >