Inschrijfformulier

Onze praktijk is open voor nieuwe patienten binnen ons werkgebied.

Wat voor ons nodig is; de naam, geboortedatum, adres, geslacht, verzekeringsgegevens, BSN nummer en het medisch dossier van de vorige huisarts van ieder die wil worden ingeschreven .

Als u het inschrijfformulier bij ons inlevert ontvangen we hierbij ook graag een kopie van uw legitimatiebewijs.

Van inschrijving is pas sprake als wij het medisch dossier van de vorige huisarts daadwerkelijk in ons bezit hebben, en u bent overgeschreven. Tot die tijd is uw vorige huisarts verantwoordelijk voor de zorg.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.

Contact

Spoednummer Druk op 1
 

Huisartsenpraktijk Post & de Gooijer

Vijverhof 24
2421 VZ Nieuwkoop
Telefoon:
0172 - 575605
Fax:
0172 - 570485
KvK:
62635220
Avond / Nacht / in het Weekend: 0900-5138039
Routebeschrijving >